Постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 были установлены особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, на 2020 год.
В соответствии с ними территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации на период действия особых условий приостанавливают проведение ряда проверок, предусмотренных в сфере обязательного медицинского страхования, с целью снижения контрольной нагрузки на медорганизации.
Среди них – плановые медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).
Однако продолжилось проведение медико-экономического контроля всех случаев оказания медицинской помощи за счет средств ОМС, целевых экспертных мероприятий, а также плановых экспертиз при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также проведение экспертиз качества медицинской помощи по обращениям граждан.
Всего в 2020 году страховыми медицинскими организациями Воронежской области было проведено экспертных мероприятий: плановая МЭЭ – 122068 экспертиз, плановая ЭКМП – 93592 экспертиз.
Также СМО было проведены целевые ЭКМП в количестве 23 775 экспертиз по случаям в связи с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания, в связи с получением жалоб от застрахованных лиц или их представителей, в том числе по профилю «онкология», по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» при проведении ЭКО, при оказании медицинской помощи несовершеннолетним, в связи с выявлением по результатам МЭЭ нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология»; в связи с летальным исходом, в том числе, при: остром коронарном синдроме, остром нарушении мозгового кровообращения, злокачественных новообразованиях; в связи с несвоевременным включением (невключением) застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения, застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше.
Кроме того, в период действия особых условий Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Воронежской области был организован контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по ОМС гражданам, застрахованным в других регионах.
Так в 2020 году ТФОМС Воронежской области проведена реэкспертиза по 19 574 случаям оказания медицинской помощи из них: повторных МЭЭ – 14 248, повторных ЭКМП – 5 326, объем проведенных реэкспертиз соответствует утвержденным нормативам.
Наибольшее количество повторных МЭЭ проведено по профилю «онкология» - 3 729 случаев, что составляет 26,2 % от общего количества повторных МЭЭ.
По результатам повторных экспертных мероприятий в 576 случаях выявлены нарушения, что составляет 2,9 % от количества повторно проверенных случаев, (в аналогичном периоде 2019 года данный показатель составлял 4,8 %).
В результате выявленных нарушений при проведении повторной МЭЭ к медицинским организациям применены финансовые санкции в размере 1 717 912,99 руб., при проведении повторной ЭКМП – 475 928,95 руб. (соответственно за аналогичный период 2019 года 966 436,99 руб. и 1 074 903,74 руб.). Финансовые санкции, примененные к медицинским организациям в 2020 году по результатам реэкспертиз превысили финансовые санкции за 2019 год на 7%.
Со стороны СМО допущены нарушения, касающиеся невыявления дефектов в медицинских организациях при проведении экспертных мероприятий, и нарушения, необоснованно признанные СМО дефектными.
В соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования к СМО применены финансовые санкции в размере 431 212,07 руб. (в аналогичном периоде 2019 года – 295 306,43 руб.).
Фото на главной – Pixabay.
