Евгений Михайлович Шилов: «Статистика, которой сейчас располагают наши законодатели, абсолютно липовая»
Предлагаем вашему вниманию интервью, которое главный нефролог России, доктор медицинских наук, профессор Е. М. Шилов дал по поводу стартовавшей в Москве в 2012 году программы помощи диализным пациентам «Выбор ради жизни». В интервью Евгений Шилов рассказал о сегодняшний проблемах проведения диализа и опасностях и нюансах почечных заболеваний...
БОЛЕЗНЬ-УБИЙЦА
В течение последних 10-15 лет в крупнейших экономически развитых странах заболевания почек стали новой и одной из главных причин смертности населения.
В списке болезней-убийц, утвержденном на уровне ВОЗ и ООН до недавнего времени упоминалось четыре группы заболеваний: сердечно-сосудистые, опухоли, респираторные болезни и диабет. В сентябре 2011 года этот реестр пополнили и болезни почек.
Все началось с оценки динамики основных причин смертности в США, считающих деньги, планирующих развитие экономики и здоровья. Эксперты увидели, что наряду с реальным снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний вновь растет смертность от сахарного диабета, болезней почек и гипертонии. А все эти три проблемы тесно связаны между собой. В мире развилась пандемия хронической почечной недостаточности, о чем свидетельствуют заголовки ведущих медицинских журналов. Основной метод лечения хронической почечной недостаточности, гемодиализ и трансплантация, требует все более и более мощных капитальных вложений. По прогнозу департамента здравоохранения США к 2020 году ожидается, что на диализе будет находиться более полумиллиона человек. А стоимость этого лечения приблизится к 1 млрд долларов. При этом озвучиваются суммы, которые конкурируют с бюджетом военного министерства. Таким образом, не только медицинские проблемы взволновали политиков крупнейших стран, а, в первую очередь, экономические затраты.
В связи с этим стартовала большая международная программа, нацеленная на максимальное снижение смертности больных с почечными заболеваниями.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПОЗОР
А как обстоят дела в России? Сегодня 10 % от общей популяции населения России страдают хронической болезнью почек, что составляет примерно 14 млн россиян. Вследствие почечной недостаточности 41,5 тыс. человек ежегодно признаются инвалидами.
В плане оказания заместительной почечной терапии, гемодиализа, Россия занимает чуть ли не последнее место в мире. Это национальный позор!
По обеспеченности диализами и трансплантацией показатели России в настоящее время — всего 171 место на 1 млн населения, в то время как реально нуждающихся людей — 1000 на 1 млн. Для сравнения — в Европе в среднем количество мест приближается к 1000 на 1 млн населения. В США — 1500. В Японии — 2500. В Тайване — 2800.
В сравнительном анализе этих цифр — жизни людей, наших сограждан.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Все начинается с того, что у больного снижается функция почек, падает клубочковая фильтрация, а заканчивается заместительной почечной терапией, диализом, трансплантацией почек. Но до этой последней стадии доживает только 1 человек из 20. При этом почечные больные умирают не от уремии, а от инсультов и инфарктов. Хроническая почечная недостаточность ведет к поражению периферических сосудов в результате их атеросклеротических изменений.
Как известно, атеросклероз — неизбежный спутник представителей старшего поколения. Причем, чем человек старше, тем выше вероятность его развития. Не секрет, что после 60-70 лет у многих случаются инсульты и инфаркты. И это естественное состояние населения. У больных с почечной недостаточностью атеросклероз развивается гораздо быстрее.
Основную причину атеросклероза у почечных больных составляет кальциноз почечных сосудов, который неизбежно приводит к смерти. Почечные больные, таким образом, умирают от кальциноза сосудов, который внешне проявляется, как инфаркт. Только случается этот инфаркт не в 60, 70 или 80 лет, а в 30 и 40!
Нам говорят о государственной стратегической программе сохранения народонаселения Российской Федерации, в то время как уходят наиболее трудоспособные кадры. Граждане нашей страны погибают от сосудистых осложнений. Организаторы здравоохранения поддерживают ту мысль, что основной причиной летальности населения являются сердечно-сосудистые болезни. Так оно и есть. Только они совершенно упускают из виду то, что часто в основе этих причин лежат почечные болезни.
Смертность пациентов увеличивается по мере снижения функции почек. Чем меньше клубочковая фильтрация, тем выше риск умереть от сердечно-сосудистых осложнений. Врачи-нефрологи понимают это очень хорошо. Однако, мы реально занимаемся только верхушкой айсберга. Мы лечим тех, кому посчастливилось дожить до гемодиализа, а это лишь 10% почечных больных. Тогда как должны заниматься спасением жизни тех, кто только вступает в заболевание. Им надо помогать уже сейчас, потому что они не доживут до последней стадии, умрут от инсультов и инфарктов.
ЭЛЕМЕНТАРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Чтобы наши инициативы имели отклик у руководства страны, необходимо наглядно продемонстрировать распространенность заболеваний почек у населения. Для выявления заболеваний предложены элементарные эпидемиологические критерии. Любой студент-медик определит больного с почечной болезнью по нескольким известным симптомам, которые сохраняются не менее 3 меяцев. Основные из них: изменение анализов мочи и крови, а также повышение артериального давления. Все острые почечные болезни обычно за 3 месяца вылечиваются или переходят в хроническое состояние.
Многие путают хроническую почечную недостаточность и хроническую болезнь почек. Собственно хроническая почечная недостаточность начинается со 2-й стадии. 5-я стадия уже требует заместительной почечной терапии, в том числе диализа. А на 1-й — можно отследить признаки болезни почек с нормальной или даже повышенной скоростью клубочковой фильтрации. При этом высокая скорость клубочковой фильтрации не есть хорошо. У молодых это часто бывает признаком начала почечной болезни, особенно при сопутствующих диабете и гипертонии. Если вы видите крупного, с избыточным весом, мужчину 30-40 лет, можно с большой долей вероятности утверждать, что у него повышена клубочковая фильтрация. Но обычно, когда человек приходит к врачу, клубочковая фильтрация у него нормальная. Она просто проскочила первую стадию. И, собственно, пациент уже движется в сторону почечной недостаточности.
НАУЧИТЬ ВРАЧЕЙ ЛЕЧИТЬ
Но что можно сделать для больных хронической болезнью почек уже сегодня? Вооружены ли мы какими-либо инструментами для предотвращения болезни? Сегодня существуют недорогие медикаментозные средства, влияющие на артериальное давление, корректирующие анемию, предотвращающие прогрессирование, а то и развитие минеральных нарушений, кальцификации сосудов. Но ситуацию осложняют несколько моментов. Многие препараты, особенно из последней группы, дороги. Кроме того, надо уметь ими пользоваться — лечить именно нефрологических больных.
Да, наши больные умирают от инсультов и инфарктов. Да, кардиологи и эндокринологи слышали об этом. Да, препараты у нас одни и те же. Но уметь применять эти препараты для снижения смертности от почечной болезни, к сожалению, у нас не умеют. Поэтому нефологии должны взять на себя определенную организационную и образовательную функцию — научить врачей смежных специальностей правильно применять имеющийся арсенал лекарственных средств.
НОВАЯ СТРАТЕГИЯ
Новая стратегия лечения хронической болезни почек предлагает начинать лечение как можно раньше. В условиях нормальной клубочковой фильтрации при маркерах прогрессивной почечной болезни. В этом случае, мы реально сможем замедлить падение клубочковой фильтрации, и больной придет на гемодиализ, в среднем, на 4 года позже. А это очень важно. Во-первых, снижается нагрузка на отделение гемодиализа — придет не 100 , а 25 пациентов в 1 год . А во-вторых, и это самое главное — больной дольше будет находиться с приемлемым уровнем клубочковой фильтрации, соответственно, с низким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Экономически такой подход к лечению больных с хронической болезнью почек крайне выгоден для бюджета страны. Стоимость лечения почечного больного для замедления прогрессирования почечной функции на начальных этапах стоит копейки по сравнению со стоимостью заместительной почечной терапией. В России год лечения гемодиализом пациента обходится до 1,5 млн рублей. Стоимость года лечения препаратами, влияющими на костно-минеральный обмен обходится в 15 000 рублей.
Таким образом, чтобы реализовать программу и спасти жизни большого количества людей, мы должны начинать с того, чтобы среди, казалось бы, здорового населения искать группы риска — тех, у кого потенциально может развиться почечная болезнь. Далее, если в группе риска выявляются признаки почечной болезни, необходимо проводить определенную диагностическую и лечебную ренопротективную терапию. Риск возникновения осложнений на каждой следующей стадии возрастает. Поэтому на каждой стадии мы должны по возможности блокировать переход на следующую и предотвращать развитие осложнения.
ФАКТОРЫ РИСКА
Где же находятся пациенты с начальной стадией хронической болезни почек? Какие болезни, в первую очередь, выявляют у таких больных? Это не те болезни, которыми обычно, как считает медицинское сообщество, занимаются нефрологи — нефриты, пиелонефриты. Чаще это популяционные болезни, которыми, в первую очередь, занимаются терапевты, кардиологи и эндокринологи — гипертоническая болезнь, сахарный диабет и ожирение. Особенно это актуально для высокоразвитых стран, где доступ к продуктам неограничен, а образ жизни малодинамичен. Компьютер и машина сосредоточили на себе основное внимание человека. В группе риска молодежь. В Британии даже сформирован национальный проект по спасению здоровья детей, страдающих избыточным весом. Там до 20% детей сейчас живет под риском сердечно-сосудистых осложнений от хронической болезни почек.
Страны озаботились судьбой больных. Аналитики пришли к выводу, что эти дети будут жить меньше, чем их родители. Американцы подсчитали, какое количество больных, требующих гемодиализа у них будет через 20 с небольшим лет — 2,2 млн. И они уже озабочены проблемой подготовки медицинских кадров для обслуживания такого количества больных.
ЛИПОВАЯ СТАТИСТИКА
А какова ситуация в России? Почему нам надо сейчас обращаться на все уровни, начиная, конечно, с законодателей и Министерства. Дело в том, что у чиновников, которые выделяют средства и планируют развитие медицинской отрасли в разных направлениях нет реалистичных данных о бушующей пандемии хронической болезни почек. По имеющимся у них данным, основная причина смертности в Российской Федерации — это сердечно-сосудистые осложнения, за ними следуют другие заболевания. Но мы не увидим в этом списке почечную болезнь. В данных Росстата мы с трудом обнаружили болезни мочеполовой системы в «прочих болезнях». В этом обтекаемом и не привлекающем внимание законодателей списке все: и урология, и гинекология, и почечные болезни.
Международные данные демонстрируют одно, а российская статистика совершенно другое. Поэтому у наших законодателей нет понимания важности проблемы хронической почечной болезни. На стол министру ложится документ из Росстата, согласно которому у нас новых больных с почечной недостаточностью на 1000 взрослых — около 6 человек. Всего же почечных больных, по документам Росстата, чуть больше 6000 человек. А в это время у нас только на гемодиализе находится около 20 000! Очевидно, что статистика, которой сейчас располагают наши законодатели, абсолютно липовая. Прежде всего потому, что в течение многих лет в России не было должности главного специалиста-нефролога. Собственно, не было и специалистов. Заболеванием занимались терапевты, не очень понимая, с чем имеют дело.
ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Именно потому, что проблема так остра и распространена в мире, возникла международная инициатива по улучшению прогноза и борьбы с почечными заболеваниями. И основным механизмом реализации этой цели является разработка программ и клинических рекомендаций для всего международного медицинскогоь сообщества в целях снижения смертности болных с почечной недостаточностью от сердечно-сосудистых осложнений.
Аналогичный проект, направленный на снижение смертности российского населения пытаемся организовать и мы с помощью министерства здравоохранения, а также законодательной и исполнительной власти. В течение последних 10 лет благодаря нашей настойчивости количество мест для диализа постоянно увеличивается. Но этого все равно недостаточно.
Сейчас в Минздраве выстраивают нормативно-правовую систему. Разработан документ «Порядок оказания помощи больным с почечными заболеваниями». Однако ощущается острая нехватка специалистов, обучающих программ для врачей смежных специальностей, достоверной информации (которой нас снабжают заинтересованные пациенты), самых простых средств в регионах и диализных мест по всей стране.
В настоящее время заинтересованные стороны решили объединить свои силы и инициировали программу помощи нефрологическим больным «Выбор ради жизни». Цель программы – актуализация проблем больных с хронической болезнью почек, а также информационное и лекарственное обеспечение пациентов на диализе.
Однако многие инициативы невозможно реализовать без соответствующих законодательных решений. Учитывая, что количество пациентов с хронической болезнью почек ежегодно возраст, государство обязано обеспечить их комплексное лечение. В рамках государственных программ финансирования процедур гемодиализа необходимо включить в тарифы услуг по ОМС и лекарственное обеспечение пациентов на диализе. Также назрела потребность во внесении поправок к целому ряду законов РФ, направленных на реализацию задач развития социальной и медицинской помощи людям, страдающим хронической почечной недостаточностью.
В западных странах применение заместительной почечной терапии уже давно сопряжено с эффективным использованием инновационных лекарственных препаратов. Такое лечение повышает выживаемость больных на диализе и значительно улучшает качество их жизни. Обеспечение его доступности для пациентов в системе здравоохранения России сможет сделать статистику смертности нефрологических пациентов, получающих гемодиализ, более оптимистичной.
Проблемы больных хронической болезнью почек должны получить сегодня намного более широкое освещение, чем раньше. Для этого важно восполнять информационные пробелы, связанные с особенностями жизни пациентов на диализе. Необходимо привлекать внимание к инновационным методам лечения, которые показывают впечатляющие результаты в Европе и Америке. Также важно оказывать больным тяжелыми заболеваниями почек психологическую и лекарственную поддержку.
Источник:ria-ami.ru
