“Нередко тоска по одной утраченной радости может омрачить все прочие услады мира”
Дефо, Даниэль.
А ведь проблема имеет еще и другую сторону: ощущение вины, боязнь, что это повторится, приводит к уменьшению жизненной активности, конфликтам.
В тех случаях, когда у женщины происходят три подряд самопроизвольных выкидыша, ставится диагноз “привычное невынашивание беременности”.
Невынашивание является следствием не одной, а нескольких причин, оказывающих действие последовательно или одновременно. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся.
Инфекционные факторы
Вирусные заболевания во время беременности могут приводить к самопроизвольным прерываниям на ранних сроках и нарушениям функциональных систем позднее. Плацента во время беременности является фильтром для всего, что передается от матери ребенку.
На ранних сроках, когда идет интенсивный рост и закладка всех систем, делящиеся клетки плаценты являются хорошей средой для развития вирусов, поэтому важно исключение вирусного агента на этапе подготовки и контроль во время беременности. Помимо вирусных, есть еще и бактериальные факторы.
Бактериальная инфекция приводит к хроническим процессам. Так, в 67,7% случаях у женщин с бессимптомным течением из полости матки высеваются условно патогенные микроорганизмы.
Условно патогенные микроорганизмы – это микроорганизмы, реализация патогенных свойств которых происходит при определенных условиях: высокий уровень содержания их или снижение иммуннитета. К ним относится и стрептококк гр.В (который вызывает преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, эндометрит и т.п).
При заражении у новорожденного данный микроорганизм вызывает пневмонию, менингит, сепсис. Это и уреаплазма, и микобактерии, и фузобактерии. Выявление условно-патогенных микроорганизмов у женщин с невынашиванием является также показанием и для лечения полового партнера.
Эндокринные факторы невынашивания беременности
Обусловлены нарушением функции щитовидной железы, недостаточность второй (лютеиновой) фазы менструального цикла, сахарным диабетом, нарушениями со стороны надпочечников и т.п.
При недостаточности второй фазы менструального цикла не происходит полноценного роста и созревания фолликулов, овуляции и формирования желтого тела. Все эти процессы в организме женщины гормонзависимы и цикличны. Так, для полноценной подготовки эндометрия необходима определенная концентрация и соотношение эстрогенов, прогестерона в течение менструального цикла.
При нарушении этого баланса эндометрия может быть меньше или больше определенной величины, и мы можем наблюдать нарушения менструального календаря (удлинение или укорочение цикла, кровотечения) у женщины.
Неполноценная лютеиновая фаза может быть также отражением функции яичников, в которых происходит созревание фолликулов. Такие патологические состояния яичников, как хронический воспалительный процесс и оперативные вмешательства, сопсобствуют снижению их функциональной активности, особенно у женщин старше 35 лет.
Происходящие гормональные изменения приводят к нарушению структуры эндометрия, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормальному развитию беременности, а нарушение функции желтого тела, секретирующего недостаточное количество прогестерона, является причиной самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности.
Для коррекции данной патологии назначают препараты на основе прогестерона.
Повышение уровня андрогенов происходит при определенных заболеваниях яичников и надпочечников, рождении потомства, которое имеет те же проблемы, что и родители.
При гиперандрогении, выявленной до беременности, проводится подготовительная терапия гормональными препаратими (дексаметазон, метилпреднизолон), доза которого подбирается индивидуально, а эффективность лечения постоянно контролируется путем определения уровня андрогенов 1 раз в месяц.
Во время беременности доза и длительность приема препарата определяются особенностями клинического течения беременности, наличием симптомов угрозы прерывания, а также динамикой уровня гормонов. Сроки прекращения приема препаратов колеблются от 16 до 36 недель и у каждой пациентки определяются индивидуально.
У пациенток с заболеваниями щитовидной железы по типу гипо-, гипертиреоза, аутоиммунного тиреоидита и др. рекомендуется устранение выявленных нарушений до наступления следующей беременности, а также подбор дозы тиреоидных гомонов и клинико-лабораторный контроль в течение всей беременности.
Беременность у женщин с сахарным диабетом рекомендуется после обследования у эндокринолога и коррекции основного заболевания. Во время беременности пациентка находится под наблюдением как эндокринолога, так и гинеколога, и тактика ведения беременности и характер родоразрешения решаются в зависимости от состояния здоровья пациентки.
Патология органов малого таза
Имплантация, развитие беременности и нормальное кровоснабжение возможны при определенных размерах матки. В процессе беременности матка быстро адаптируется к размерам развивающегося эмбриона и нарастанию кровотока. И только 15% потерь беременности обусловлены органической патологией как основной причиной.
Сюда относятся следующие причины:
- аномалии развития матки,
- внутриматочные синехии,
- фибромиомы,
- эндометриоз (аденомиоз),
- полипы,
- истмико-цервикальная недостаточность.
Практически всех органических пороков возможна коррекция до беременности с помощью оперативного лечения.
Генетические нарушения
Причиной большинства спорадических выкидышей в 1 триместре является патология эмбриона; аномалии кариотипа, сопровождаемыми пороками развития, несовместимыми с жизнью - естественный отбор. Для привычного невынашивания эта проблема менее характерна.
При наличии в анамнезе прываний беременности в ранние сроки, мертворождений неясного генеза, пороков развития плода, неудач после применения репродуктивных технологий, при возрасте супругов старше 35 лет необходимо проведение медико-генетического обследования супружеской пары до наступления беременности.
Невынашивание беременности вследствие воздействия иммунных факторов
Частота невынашивания беременности вследствие воздействия иммунных факторов составляет 40-50%. Ключевая роль иммунитета – умение отличить “свое “ от “чужого”. При беременности происходит супрессия клеток, отличающих и уничтожающих “чужое”. Поэтому исследование клеточного звена иммунитета является важным в диагностике прерывания и на этапе нормализации при подготовке к беременности.
К другим факторам, которые составляет около 10% среди всех причин невынашивания беременности, относятся:
- неблагоприятные факторы внешней среды, в том числе экологические,
- воздействие лекарственных препаратов,
- воздействие лучевой терапии,
- инфекционные и вирусные заболевания во время беременности,
- заболевания партнера, в том числе нарушение сперматогенеза,
- половая жизнь во время беременности,
- тяжелая физическая нагрузка,
- стресс.
Медицинские обследования при невынашивании беременности
При обследовании до наступления следующей беременности выполняют следующие мероприятия. Уточняют наличие или отсутствие наследственных, онкологических, соматических и нейроэндокринных заболеваний. Выясняют наличие воспалительных заболеваний половых органов, и их возбудители (бактерии, вирусы грибы, простейшие).
Уточняют особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, которые имели место раньше. В рамках клинического обследования выполняют осмотр, оценку состояния кожных покровов, степень ожирения, определяют состояние наружных и внутренних половых органов. Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируют по тестам функциональной диагностики (данные температуры в прямой кишке, показатели менструального календаря).
Используют также и методы инструментального исследования. Рентгенологическое исследование матки и придатков (гистеросальпингография) позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии и другую внутриматочную патологию. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) оценивают состояние яичников, наличие кист, миомы матки, эндометриоза.
При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.
При подозрении на наличие эндометриоза, патологию труб и спаечный процесс в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках необходима оперативная лапароскопия.
При исследовании на инфекции проводят микроскопическое изучение мазков мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику, бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство.
Гормональное исследование выполняют на 5-7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с нарушениями менструального цикла. При этом определяют содержание таких гормонов, как пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, ДГЭА, 17-оксипрогестерон, прогестерон. С целью уточнения аутоиммунного происхождения невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности свертывающей системы крови.
Обследование супруга пациентки включает в себя выяснение наследственных заболеваний, уточнение наличия перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваний различных органов и систем, проводят анализ спермы, проводят обследование на инфекции. После проведенного обследования намечается комплекс соответствующих лечебных мероприятий в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.
Решение проблемы невынашивания лежит в основе решения проблемы недоношенного ребенка и здорового будущего поколения.
Сенцова Е.Я.,
врач гинеколог-эндокринолог второй категории.
Бюджетное Учреждение Здравоохранения
"Воронежский Центр Планирования Семьи и
Репродукции"
Репродукции"
